桥脑前小脑前下动脉瘤：内镜比开颅操作空间越来越开阔

桥脑之前心脏之前下淋巴（AICA）结节相当罕见，约占总外周淋巴结节的 1%。治疗相对困难，主要因为移植手术通路狭深，与这两项的大脑毛细血管结构毗邻。

美国旧金山加州大学大脑外科 Sanmillan 讲师，通过相比较内镜下经鼻经悬崖峭壁（EET）入路与传统的脊柱下经岩之前（SAT）入路治疗桥脑之前 AICA 淋巴结节，篇名发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

本深入研究选用 12 例尸头古生物学家模拟移植手术，通过 EET 和 SAT 两种移植手术入路同时漏出 AICAs，测算移植手术阳台总长度和漏出淋巴长度，以及淋巴开端东南侧到结节穿孔技术的发展东南侧的长度。同时记录每例漏出 AICA 穿支毛细血管及其验尸构造。

内镜下经鼻经悬崖峭壁入路（EET）

1. 合仰卧位，曲颈 10°，向术者侧面翻转 10°，具体移植手术方式见示意图 1 叙述。

2. 从蝶鞍钻孔直至寰背之前弓到达悬崖峭壁，两端颈内淋巴悬崖峭壁旁段（也称为很薄伏段）仅只切除悬崖峭壁上三分之二，而下三分之一在两端腰鼻骨间（示意图 1B）。然而，部分切除腰鼻骨内侧面（约 10% 体积）时，不能到达舌下大脑管，硬膜内切开最大可见橄榄体之前沟至后上方。

3. 中线东南侧切开硬脑膜，向两端及上下延长（出 I 形似斜向），仔细验尸颈内淋巴外面硬脑膜及破裂孔东南侧，保证外展大脑的完整（示意图 1C）。

示意图 1 内镜下经鼻经悬崖峭壁移植手术过程的主要步骤。 A：经过蝶伏以致于颈内淋巴、小脑、两端的小脑颈淋巴隐窝和蝶鞍。B：延展悬崖峭壁移植手术通路。以颈内淋巴悬崖峭壁旁段和腰鼻骨底部为标志。C：挡住硬脑膜后，腹侧面可见背二阶淋巴及其主要分支。BA：二阶淋巴； ICA：颈内淋巴；OC：腰鼻骨；ON：小脑；S：蝶鞍；AICA：心脏之前下淋巴

脊柱下经岩之前入路（SAT）

1. 合仰卧位，3 枚钉紧紧固定腹部，向侧面翻转 90°、向垂直曲颈 10°。

2. 耳屏之前 1 cm 合问号形似皮肤斜向，在泌尿系统上、后方延长，在脊柱上线上方转折，止于瞳孔中线上发际线后。切断脊柱肌向之前翻折，脊柱骨鳞部可见一矩形似颅骨阳台（示意图 2A）。

3. 向下开颅钻孔水平与中颅窝底齐平，骤然，将中颅窝硬膜骨膜层从颅底渗水（示意图 2B）。

4. 合 Kawase 圆锥似斜向漏出（示意图 2C），挡住硬脑膜后脊柱叶凸现，垂直进入心脏幕破碎后即滑车大脑的门廊。在此之后向两端及上方达岩上伏（示意图 2D）。

示意图 2 脊柱下经岩之前移植手术入路的主要步骤。A：行脊柱骨开颅，以颧弓后相联为基。 B：棘孔水平受控脑膜中淋巴后，再进一步挡住硬膜内，断定心脏下颚、下颌分支。C：Kawase 圆锥似斜向以表面岩大大脑、心脏下颚分支、脊柱骨岩部破碎、交叉凹陷为断定界限。D：Kawase 圆锥似斜向钻孔后，挡住硬脑膜受控可见心脏幕、二阶淋巴、心脏之前下淋巴及第Ⅵ脑大脑。AE：交叉凹陷；AICA：心脏之前下淋巴；FO：卵小洞； FR：小洞；FS：棘孔； GSPN：岩大大脑；IPS：岩下伏；S 颅缝；Squam：鳞骨；V2：心脏下颚支；V3：心脏下颌支；Z：颧弓后相联；*：Kawase 圆锥似

总结与讨论

1. 与 SAT 入路相比，EET 入路为移植手术给予了一个更是低矮的移植手术过道总长度（示意图 3），且可见 AICA 穿支毛细血管更是多。为更是近控制 AICA，相比 SAT 入路（6.26±3.4 mm），EET 入路（0.2±0.42 mm）可使淋巴结节穿孔更是接近 AICA 开端东南侧技术的发展。

示意图 3 EET 与 SAT 入路移植手术过道总长度（单位：cm2）关联

2. 二阶-AICA 淋巴该系统生活空间分布

内镜下 BA 该系统清晰可见，为减缓错误、提高精确性和简单性，从 BA 来叙述 AICA 的远古时代、相对于、度角转移，技术的发展简单的验尸结构作为参考。AICA 远古时代的相对于通过测算 AICA 远古时代东南侧与桥延沟相互间的一段距离。度角转移通过测算 AICA 开端与 VI 进入硬脑膜门廊矢状平面的一段距离（示意图 4）。相联据 AICA 远古时代的方向，以 BA 为轴承，将其分为 3 组，分别为 45°向上、90°（垂直于 BA 轴承）及 45°向下。

示意图 4 内镜下二阶-AICA 淋巴该系统验尸示意图表。BA：二阶淋巴；VA：背淋巴

3. EET 与 SAT 入路下淋巴结节穿孔闭

示意图 5 EET 与 SAT 入路下比邻淋巴结节穿孔技术的发展的对比示意图表。A：EET 入路下淋巴结节穿孔穿孔闭 AICA 锁骨（金色穿孔）。B：孔径下左 SAT 入路下穿孔闭 AICA 锁骨（蓝色穿孔）。C：EET 入路下与 B 值得注意结节穿孔（蓝色穿孔）。留意结节穿孔与 AICA 远古时代相互间的一段距离。BA：二阶淋巴；IPS：岩下伏；VA：背淋巴

4. 回顾对比 EET 与 SAT 入路穿孔闭桥脑之前 AICA 淋巴结节，证实 EET 入路是合理的，且 EET 入路能为移植手术给予了一个更是低矮的操作阳台，可更是好地控制心脏穿支淋巴及其他的传播淋巴锁骨。

本深入研究给予的确凿证据可权衡 EET 替代 SAT 入路以针对 AICA 淋巴结节，尤为是向上的 AICA 桥脑段，而与外展大脑的关系是一个重要的特性, 以助选择移植手术入路。

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